[전문가 칼럼 | 권혁준 보험설계사] 최근 보험업계에서 주목받고 있는 5세대 실손보험은 기존 실손보험의 구조를 크게 바꾸며 소비자 선택의 기준에도 변화를 주고 있다. 핵심은 보험료를 낮추는 대신 보장 범위를 ‘중증 질환 중심’으로 재편했다는 점이다. 이에 따라 가입자 유형에 따라 유불리가 뚜렷하게 갈리는 상품으로 평가된다. 이와 동시에 보험설계사들의 절판 마케팅에 눈살이 찌푸러지기도 하는 상황이다. 

하지만 보험소비자 입장에서는 정확한 판단을 위해 5세대 실손보험의 장단점, 나에게 맞는 방안을 찾는 선구안이 필요하다. 5세대 실손보험의 가장 큰 장점은 보험료 인하다. 기존 실손보험 대비 약 30~50% 저렴한 수준으로 설계되면서 보험 유지 부담이 크게 줄어들었다. 특히 연령대가 높거나 기존 보험료 상승에 부담을 느끼던 가입자에게는 현실적인 대안이 될 수 있다. 여기에 병원 이용이 적은 가입자에게 보험료를 할인해주는 구조까지 더해지면서, 건강한 사람일수록 비용 측면에서 유리한 구조가 형성됐다.

또한 과잉진료를 억제하려는 제도적 장치도 강화됐다. 비급여 항목 이용이 많은 경우 보험료가 할증되고, 반대로 이용이 적으면 할인되는 방식이다. 이는 장기적으로 실손보험 재정 안정성을 높이는 데 기여할 것으로 기대된다. 중증 질환에 대한 보장은 기존 수준을 유지하거나 일부 강화된 점도 긍정적인 요소다.

하지만 단점 역시 분명하다. 가장 큰 변화는 자기부담금의 증가다. 비급여 치료의 경우 본인 부담 비율이 크게 높아져 실제 병원 이용 시 체감 비용이 증가한다. 특히 도수치료나 MRI와 같은 비급여 진료를 자주 이용하는 경우, 보험의 효용성이 크게 떨어질 수 있다. 경증 질환이나 잦은 통원 치료에 대한 보장도 축소되면서, 일상적인 의료비 보장 기능은 약해졌다는 평가가 나온다.

보험료 할증 가능성도 부담 요소다. 병원 이용량이 많아질수록 보험료가 인상될 수 있어, 건강 상태가 좋지 않거나 만성질환을 가진 가입자에게는 오히려 불리하게 작용할 수 있다. 이로 인해 기존 실손보험과 비교했을 때 “보장은 줄고 부담은 늘었다”는 체감도 일부 존재한다.

결국 5세대 실손보험은 ‘저렴한 보험료로 큰 위험에 대비하는 상품’이라는 성격이 강하다. 병원 이용이 적고 보험료 절감을 우선시하는 가입자에게는 적합하지만, 의료 이용 빈도가 높은 경우라면 신중한 접근이 필요하다. 소비자는 자신의 건강 상태와 의료 이용 패턴을 고려해 기존 보험 유지 여부와 전환을 판단하는 것이 중요하다.

아울러 실손보험의 보장 축소 흐름을 고려할 때, 암·뇌·심장 질환과 같은 주요 질병을 중심으로 한 진단비 보험이나 정액형 건강보험 등 대체 상품을 함께 준비하는 전략도 필요하다. 이는 실손보험의 공백을 보완하고 예기치 못한 의료비 부담에 보다 안정적으로 대응할 수 있는 방법이 될 수 있다.

권혁준 수석위원

前) 푸르덴셜생명보험 시니어 라이프플래너
前) 키움에셋플래너 책임 팀장
前) YTN라디오 굿머니굿라이프 패널 출연
現) 한화생명금융서비스 수석위원
現) OBS라디오 돈키오테 패널 출연중
보험금청구 및 약관분석 전문가
보험리모델링을 통한 보험료 절감 및 보장강화 전문
노후자산 관리 전문가
AI부동산경제신문 칼럼니스트

AI부동산경제신문 | 편집부

권혁준 기자

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